肝脏的血供、淋巴与神经支配

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肝脏的血供、淋巴与神经支配

肝相连的血管有门静脉、肝动脉和肝静脉。

门静脉和肝动脉在小网膜中上行至肝门，然后分支；

肝胆管和淋巴从肝门下行于相同的网。

肝静脉通过肝后面出肝，直接进入下腔静脉。

肝动脉

成人肝动脉的大小介于胃左动脉和脾动脉之间，在胎儿期和出生后的早期，肝动脉是腹腔干的最大一个分支。从腹腔干分出后，肝动脉在网膜孔下方向前外侧方穿行到达十二指肠上部(superior part) 的上方。

肝动脉可进一步分为肝总动脉(common hepatic artery) (从腹腔干到胃十二指肠动脉根）和肝固有动脉(hepatic artery 'proper' ) (从十二指肠起始处到其分支）。越过门静脉前方后，在小网膜两层之间上行，于网膜孔前方穿过小网膜内侧的游离缘，到达胆总管和门静脉前方。

肝门处分为左右支后进入肝实质。肝右动脉常穿过肝总管前，偶尔在其后，几乎全都分为前支和后支，分别供应第5 、8 段以及第6 、7 段。前支常分出一支供应第1段和胆囊。段动脉为肉眼可见的终动脉，虽然在各段之间可通过细微的终末支而形成侧支循环。

可能有少量的变异存在，此时血管造影极其重要因为可影响手术和介入放射的过程。如果在正常血管之外又有一额外血管供应肝叶，则称此血管为副动脉。替代的肝动脉不是一条来源于传统位置的血管，并作为此肝叶的唯一供应。

很少情况下也会出现一条替代的肝总动脉或一条副肝右动脉，从肠系膜上动脉发出, 此时，它们在门静脉和胆管后面走行于小网膜内。

有时，肝左动脉的一个替代血管或副支从胃左动脉分出，在肝门血管闭塞时可提供侧支动脉循环，并且因其位于小网膜的上层所以可能在胃移动时受伤。

少数情况下，肝左或右副动脉也可来自胃十二指肠动脉或主动脉。

肝动脉产生胃右支、胃十二指肠支和胆囊支，并发出直接的分支从肝右动脉和十二指肠上动脉到达胆管。

肝动脉变异

静脉

肝脏拥有两套静脉系统，门静脉系统包括引流大部分腹部消化管及其相关器官的静脉血到达肝。肝静脉系统引流来自肝实质的血液进入下腔静脉。

门静脉系统

门脉系统包括引流腹部消化管（肛管下部除外，但包括食管的腹部）、脾、胰腺和胆囊的全部静脉。肝门静脉将这些脏器血液输送至肝，在肝内像动脉一样反复分支，最后终止于肝窦；从肝窦开始再一次汇聚，通过肝静脉至下腔静脉。

因此，肝门静脉内的血液要通过两套血管的物质交换才回流入下腔静脉，这两套血管是：消化管，脾，胰腺和胆囊的毛细血管；肝窦。

成人肝门静脉及其属支没有瓣膜；但已证实在胎儿期及出生后的短时期内，肝门静脉的属支具有瓣膜，不过通常这些静脉瓣会逐渐萎缩，但有些瓣膜可能仅以萎缩的状态保留至成人期。

门静脉

门静脉(portal vein) 起自第2 腰椎，长约8cm，于下腔静脉前方、胰颈后方，由肠系膜上静脉和脾静脉融合而成。

此后，肝门静脉于十二指肠上部、胆管、胃十二指肠动脉等结构的后面向右上行，位于下腔静脉的前方，然后进入小网膜右缘，在网膜孔的前面上行至肝门的右端，进而分为左、右两支，与肝动脉的相应分支伴行进入肝脏。

在小网膜内，肝门静脉位于胆总管和肝动脉的后方，胆总管位于肝门静脉右前方；此处的肝门静脉环绕着肝神经丛，并有许多淋巴管和淋巴结伴随。

肝门静脉的右支进入肝右叶，但通常先接受胆囊静脉。与肝动脉相同，它通常形成两支，前支供应第5和8段，后支供应第6 和7 段，前支可发出分支到达第1 段。

门静脉的左支较细长，位置偏水平，发出分支进入第l (尾状叶）、2 、3 和4 (方叶）段；当其进入肝左叶时，与附脐静脉和肝圆韧带相连，后者含有失去功能且部分闭锁的左跻静脉。肝圆韧带通过静脉韧带连接下腔静脉，而静脉韧带是闭锁的静脉导管的遗迹，它在肝后面的裂隙内上行至下腔静脉。肝门静脉左支的肝外段管径较细，该段是胚胎时的左脐静脉的部分留存，发出分支到达第2 、3 和4 段。

门静脉接受很多属支，包括脾静脉、肠系膜上静脉、胃左静脉、胃右静脉、附脐静脉和胆囊静脉。胃肠道原发性肿瘤可通过门静脉血液扩散，形成肝转移灶。门静脉内血液的流动可使来自脾静脉的血液易于留在门脉血流的左侧，优先流向左侧主支。但支持此观点的临床证据很有限，因为结直肠肿瘤的转移灶常发生于右叶。

门静脉约供应了肝脏的5%静息氧耗，但其供应的代谢营养显著多于此。肝动脉进行性闭塞很少导致肝脏的完全坏死，这主要归功于门静脉来源的血供。

门－体侧支循环

门静脉高压的原因有很多，门脉系统的长期高压可导致门静脉及其分支的毛细血管后压增加而相应扩张，通常不可见的小静脉可扩张并充盈。在某些区域，这些静脉可与那些进入体静脉循环的静脉形成吻合，因为两个系统的压力差而发生反流。这样门静脉血液即可直接流入体循环，而不经过肝组织。以下是常见的门－体侧支循环：

· 胃左和食管下静脉（门静脉系）与流入奇静脉和副半奇静脉的食管属支（体静脉系）之间的吻合，该组静脉的扩张可导致食管或胃的血管曲张，甚至引发致命的呕血。

· 直肠上静脉（门静脉系）与流入骼内静脉和阴部静脉的直肠下静脉和直肠中静脉（体静脉系）之间的吻合，曲张的静脉可见于腹壁上，但很少发生大出血或导致内痔。

· 肝圆韧带内的肝门静脉左支持续性支流与脐周的腹壁上静脉和腹壁下静脉的分支（体静脉系）之间的静脉曲张，形成所谓的“水母头”体征。

· 位于肝组织内暴露于＂裸区”的门静脉右支的实质内分支与流入腰静脉、奇静脉和半奇静脉的后腹膜静脉之间的吻合。

· 网膜静脉和直肠静脉（门静脉系）与后腹膜静脉（体静脉系）之间的吻合，位于肝曲和脾曲的区域。

· 甚为少见的是，在连接于肝门静脉左支与下腔静脉间的静脉导管间形成的侧支循环。

肝静脉

肝静脉(hepatic veins) 将肝脏的血液引流至下腔静脉，其分支产生于肝实质内，且具有一薄层外膜，将其与所在的肝内管道相连。肝静脉是开放性肝损伤后出血的主要来源，因为它们不易于充分塌陷来达到止血目的。肝静脉起自肝小叶的中央静脉，引流肝小叶内肝窦的血液，继而导入小叶下静脉，各小叶下静脉最后汇合成肝静脉，自肝脏后面的腔静脉沟内穿出并立即注入下腔静脉。

肝静脉分为上、下两组。

上组常为大静脉，通常称为肝左、中、右静脉：

肝右静脉引流第5 、6 、7和8 段；

肝中静脉位于第4 和第8 段之间，并引流这两段及第5 段；

肝左静脉引流第2 和3 段，以及部分的第4段。

下组静脉的数目和分布范

围不恒定，较小，将第1段，有时还有第7 和8 段直接引流入下腔静脉。

肝静脉缺乏瓣膜。肝方叶常有小静脉直接引流入下腔静脉，因此在大的肝静脉发生血栓等情况时，可能表现出肥大，即Budd-Chiari 综合征。

淋巴引流

来自肝脏的淋巴液富含蛋白，其分布广泛，并可流经膈上和膈下的淋巴结。肝静脉梗阻可引起胸导管淋巴液流量增加，肝的集合淋巴管可分为深、浅两个系统。

肝浅淋巴管

肝浅淋巴管在整个肝脏表面的浆膜下组织内行走，以4 个方向回流：

肝后面的中部，尾状叶表面，肝右叶下面的后部；这些区域的淋巴管伴随下腔静脉至其末端周围的淋巴结。

位于冠状韧带和右三角韧带内的淋巴管可直接进入胸导管，不涉及任何中间淋巴结。

来自肝下面、肝前面和肝上面的大部分淋巴管全部汇聚至肝门，中止于心旁淋巴结。

来自肝左叶后面外侧端几条淋巴管行向食管下口处，中止于贲门旁淋巴结。

来自肝右面和肝上面右端的1~2 条淋巴管伴随膈下动脉通过膈右脚至腹腔淋巴结。

肝深淋巴管

肝实质的绝大部分由肝实质内的淋巴管引流，细小的淋巴管融合形成较大的淋巴管。它们有些上行于肝实质内形成升干，伴随肝静脉穿过膈腔静脉孔，注入下腔静脉末端周围的淋巴结；来自肝下部的淋巴管形成降干，出肝门注入肝淋巴结。

doi.org/10.1016/j.jcmgh.2016.09.002

肝脏的神经支配

肝脏具有两种支配神经。

实质由肝神经支配，其来源于肝丛，包括交感和副交感（迷走）纤维。它们由肝门入肝，大多与肝动脉和胆管伴行，很少一些可直接进入肝实质。

肝包膜有肋间神经的一些细小分支分布，这些分支也分布于腹膜壁层，特别是肝＂裸区”和上面。临床上，在肝包膜扩张或破裂时引起的剧烈疼痛定位极好。

肝丛

肝丛是腹腔丛最大的亚丛，此丛也接受来自左、右迷走神经的分支。该丛伴随肝动脉和门静脉及其分支进入肝，在此处其纤维局限于血管附近。这些分支不仅发出舒缩血管的纤维到达肝血管和胆管树，还直接支配肝细胞，并参与调控一些内环境稳定的机制。到达胆囊的分支形成小的胆囊丛(cystic plexus) , 此丛的很多小分支直接分布于总胆管和肝胆管。迷走纤维可兴奋胆囊和胆管的肌组织，并可抑制胆管括约肌。

来自肝丛的神经伴随肝总动脉的分支分布或供应了前肠来源的结构。分支可自肝丛下方，与胃右动脉伴行支配幽门；伴随胃十二指肠动脉到达幽门和十二指肠第一部分；伴随胃网膜右动脉的许多分支供应胃右侧和胃大弯。该丛的胰十二指肠上动脉延伸部支配十二指肠降部、胰头和胆总管的胰内部分。

牵涉痛

由肝实质引起的疼痛定位不佳。与前肠起源的其他结构一样，疼痛被称为上腹部。炎症或瘤变对肝包膜的拉伸或刺激产生局部的“躯体”疼痛。涉及肝膈面的病理可通过膈神经转到右肩区域(C3,4,5个皮节)。

淋巴肝脏支配

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